POWIATOWY FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA
i GOSPODARKI WODNEJ

Plac Wojewódzki 3			
98-200 Sieradz  		informacja: tel. bezpośredni: 822-49-15
            centrala (0-43) 822-05-01; wew. 331 i 329
							www.powiat-sieradz.pl
							e-mail:spsieradz_rs@finn.pl

data wpływu 	__________
data rejestracji  	__________
nr ewidencyjny	__________		

W N I O S E K 
NA ROK __________

O DOTACJĘ ZE ŚRODKÓW 
POWIATOWEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODAKI WODNEJ 
W SIERADZU

WNIOSEK O DOTACJĘ
ze środków Powiatowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Sieradzu
Starostwo Powiatowe w Sieradzu 
Pl. Wojewódzki 3
98-200 Sieradz 
tel. 0-43  822-49-15,  822-05-01  w. 329, 331

A. NAZWA PRZEDSIĘWZIĘCIA:

	

B.  WNIOSKODAWCA:
1.  Nazwa

	

2.  Adres, telefon, fax
Miejscowość
	Ulica
	
Gmina
	Powiat
SIERADZKI	
Województwo
ŁÓDZKIE	e-mail:
	
Telefon 	Fax 	

3.  Status prawny

	

4.  Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy, na który kierowane będą     
     Środki pochodzące z PFOŚiGW.

	

4.  Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby wskazanej do kontaktowania się w sprawach  
     wniosku

	

C.  LOKALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘCIA:
Miejscowość		
Gmina		
Powiat	SIERADZKI	
Województwo	ŁÓDZKIE	
Inne		

D.	CHARAKTER ZADANIA (lokalny, gminny, powiatowy, regionalny, edukacyjny) 

	

E.  RODZAJ ZADANIA
Rodzaj zadania	klasyfikacja	
Działania przeciwpowodziowe 		
Nadzwyczajne Zagrożenia Środowiska (likwidacja i przeciwdziałanie)		
Edukacja ekologiczna		
Informatyzacja i edukacja jednostek administracji samorządowej		
Monitoring środowiska 		
Ochrona wód		
Ochrona powietrza		
Ochrona powierzchni ziemi		
Gospodarka odpadami		
Energia odnawialna		
Rolnictwo ekologiczne		
Nadzór nad lasami 		
Plany i programy		
Inne		

F.  PRZEWIDYWANY EFEKT EKOLOGICZNY
a.	Pojemność projektowanego składowiska 	tys. m3		
b.	Przepustowość oczyszczalni	m3/r		
c.	Odzysk surowców wtórnych	Mg/r		
d.	Ilość przeszkolonych osób (edukacja ekologiczna)	os/r		
e.	Rekultywacja terenu	ha		
f.	Usuwanie zanieczyszczeń	Mg/r		
g.	Zadrzewienia i zalesienia	sztuk/rok		
h.	Ograniczenie emisji gazów i pyłów do środowiska	Mg/r		
i.	Ochrona przyrody (obiekty i tereny przyrodniczo-cenne)	m2, szt.		

G.  TERMINY
1. Rozpoczęcia przedsięwzięcia		
2. Zakończenia przedsięwzięcia		

H.  STAN PRZYGOTOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA W OKRESIE WYPEŁNIANIA 
      WNIOSKU
Wyszczególnienie	Tak	Nie	
1. Założenia techniczno - ekonomiczne lub projekt 			
2. Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu			
3. Pozwolenie na budowę			
4. Inne (wymienić)			

I.  OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA:

	

J.  KOSZT PRZEDSIĘWZIĘCIA I ŹRÓDŁA JEGO FINANSOWANIA:
Lp.	Źródła
finansowania	Środki finansowe (tys. zł)	Razem	
		Środki
wykorzystane	Środki przyznane	Środki planowane	tys. zł	%	
1.	Środki własne						
2.	PFOŚiGW						
3.	Kredyty i pożyczki (skąd)						
4. 		Dotacje (skąd)						
5. 		Inne (wymienić)						
6.	 RAZEM						

K.  WNIOSKOWANE TERMINY WYPŁAT I WYSOKOŚĆ TRANSZ:
Lata/miesiące						
Kwoty						

DO WNIOSKU ZAŁĄCZONO :
- Harmonogram rzeczowo-finansowy zadania (w razie potrzeby) podpisany przez wnioskodawcę, głównego księgowego (przy zadaniach inwestycyjnych również przez inspektora nadzoru).

( pieczęć wnioskodawcy )
Podpis uprawnionej osoby zgłaszającej wniosek

(data, podpis i pieczątka osoby zgłaszającej)

( pieczęć i podpis skarbnika lub głównego księgowego )